Сколько нельзя сидеть после кесарева сечения. Сроки нахождения в стационаре после кесарева сечения

По статистике в среднем 20 -25 % беременностей заканчиваются операцией кесарева сечения. Этот способ родоразрешения считается относительно безопасным и дает минимум осложнений. Но врачи не устают повторять, что кесарево должно быть необходимостью, а не прихотью женщины. Операция кесарева сечения проводится только по показаниям: анатомически узкий таз у матери, полное предлежание плаценты, 2 и более кесаревых сечения в анамнезе, острая гипоксия плода и т. д. Восстановление после кесарева сечения протекает дольше и тяжелее, чем после естественных родов.

В этой статье рассказываем о восстановлении после кесарева сечения: какие сложности могут возникнуть в первые дни и недели после родов, и как с ними справляться.

Операция проводится под спинальной или эпидуральной анестезией. Какой вид обезболивания выбрать решает врач анестезиолог, исходя из ситуации и здоровья матери. Общий наркоз дают в некоторых экстренных случаях, когда нужно быстро извлечь ребенка из чрева матери.

В мочевыводящий канал устанавливают катетер для отвода мочи. Благодаря этому мочевой пузырь не давит на матку, врач быстрее достает ребенка. Затем анестезиолог ставит обезболивание, и роженицу отгораживают ширмой. Во время операции без общего наркоза женщина находится в сознании.

Хирург разрезает брюшную стенку. Если на матке уже есть рубец, то делают еще один на том же месте, предварительно срезав старый. Разрезают подкожно жировую клетчатку, мышцы, апоневроз, брюшную стенку. Убирают в сторону мочевой пузырь. Затем делают разрез в нижнем сегменте матки. В этом месте самый тонкий мышечный слой, при заживлении остается маленький рубец. Разрезают плодный пузырь и извлекают ребенка. В обратной последовательности зашивают разрез шелковыми, саморассасывающимися нитями, или смыкают скобками.

Извлечение ребенка во время операции кесарево сечения

Операция длится 30-40 минут. Ребенка извлекают на 15-20 минуте после начала операции. Если мать в сознании и проводился не эндотрахеальный наркоз, то ребенка могут сразу же приложить к груди.

Негативные последствия кесарева сечения

Операция в наше время считается безопасной, но осложнения после нее встречаются довольно часто.

Восстановительный период осложняется такими факторами:

Шов на животе. В 90% случаев делают горизонтальный внутрикожный или наружный шов над лобком. Лишь в экстренных ситуациях делают вертикальный шов, когда есть риск для жизни матери и ребенка. Как быстро затянется рубец зависит от индивидуальных особенностей организма. У некоторых есть предрасположенность к образованию келоидных рубцов, с разрастанием волокон соединительной ткани кожи в области рубца. Избавиться от келоидного рубца можно с помощью лазерной шлифовки.
Шов на матке. Перед наступлением следующей беременности должно пройти не меньше 2-3 лет, чтобы рубец основательно зажил. Иначе в родах или во время беременности есть риск разрыва матки по шву. После трех проведенных операций кесарева сечения показана перевязка труб.
Спайки. Оперативное вмешательство почти всегда приводит к образованию спаек (сращений внутренних органов). Они склеивают как пленкой внутренние органы малого таза, петли кишечника, фаллопиевы трубы. Происходит это из-за воспаления, которое провоцирует контакт с нестерильным воздухом операционной, попадание крови в открытую рану и даже частичек талька с перчаток врача. Может привести к бесплодию, нарушению пищеварения, запорам, эндометриозу. В тяжелых случаях показано удаление спаек с помощью лапароскопии, в легкой форме — лечение физиопроцедурами.
Последствия наркоза. Если во время операции применяется общий наркоз с установкой трубки в трахею, происходит травмы слизистой оболочки. Скапливается мокрота, появляется кашель, вызывающий напряжение мышц живота. Спинальная анестезия приводит к микротравмам корешков спинного мозга. От этого боль в спине, головокружение, головные боли.
Задержка начала лактации. После естественных родов молоко приходит на 3-4 сутки. В случае кесарева сечения — через 7-9 дней. Начало родовой деятельности запускает гормоны лактации. Операцию кесарева сечения проводят, как правило, планово, когда организм еще может быть не готов к родам. В таком случае гормоны лактации вырабатываются с задержкой.
Большая потеря крови. Во время естественных родов женщина теряет 250-300 мл крови. Такую кровопотерю организм восстанавливает быстро. При КС потеря крови — 500 — 1000 мл. Для поддержания организма после операции вливают кровововосстанавливающие препараты, плазму, эритроциты.
Слабое сокращение матки. Из-за шва на передней стенке матка слабо сокращается. Чтобы избежать субинволюции родильнице назначают вспомогательную терапию для быстрого сокращения матки.

Наружный и косметический шов

Благополучие операции зависит от опытности хирурга, насколько быстро и качественно провели операцию, качества шовного материала, применялась ли послеродовая терапия антибиотиками.

Восстановление в первые дни после кесарева

Самыми тяжелыми становятся первые дни после операции. Большинство женщин жалуются на то, что болит шов. Некоторых мучают последствия анестезии.

Первые сутки после операции женщина проводит в палате интенсивной терапии под наблюдением медицинского персонала. Ей измеряют давление, восстанавливают кровопотерю, дают обезболивающие препараты. На живот кладут грелку со льдом, чтобы матка сокращалась интенсивнее. Если есть показания проводят антибиотикотерапию. Все зависит от того, как прошла операция. На второй день женщину переводят в послеродовую палату, где она при желании может сама ухаживать за ребенком.

Присесть на кровати разрешают на вторые сутки после кесарева сечения. Садиться надо аккуратно, сначала спустить ноги с кровати, затем с опорой на руку подняться в сидячее положение. Перед тем как встать нужно посидеть некоторое время, и подниматься в первый раз с помощью медсестры или хотя бы опираясь на спинку стула. Чтобы облегчить болезненность шва используйте .
После кесарева сечения нередко случается задержка мочи. Во время операции устанавливают катетер в мочевыводящий канал, через сутки его удаляют. Но повреждения нервных окончаний, микротравмы слизистой оболочки вызывают боль, которая проходит через 1 –2 дня. Даже если нет позывов к мочеиспусканию, нужно мочиться каждые 2-3 часа. Иначе переполненный мочевой пузырь будет давить на матку и мешать ей сокращаться.
Ежедневно шов на животе обрабатывают антисептическим раствором и меняют повязку. Мочить шов нельзя первые 7-8 дней пока не снимут швы. Душ принимать разрешается после выписки из роддома и снятия швов. А принимать ванну только через 1-2 месяца, когда шов заживет. Ванна должна быть не горячая. Первые 2 суток шов болит очень сильно. Врач назначает обезболивающие препараты, безопасные для ребенка на грудном вскармливании.
Если женщину после общего наркоза мучает кашель, то не стоит бояться кашлять. Скопившаяся мокрота в трахее после наркоза должна выйти наружу. Во время приступа кашля приложите к животу подушку или ладонь. Глубоко вдохните и на выдохе медленно, но сильно со звуком выпустите воздух.
В первые дни после кесарева нужно наладить работу ЖКТ. Из-за операции на брюшной полости перистальтика кишечника слабая, первый стул появляется на 3-4 день. Нельзя допускать запоров, ведь сильное натуживание может привести к расхождению шва. Первые сутки после операции разрешается только пить негазированную воду. Питание поступает в организм через капельницу. Со вторых суток вводится легкоусваиваемая пища, мягко запускающая работу кишечника. Подробнее о питании после кесарева сечения мы писали .
Чтобы стимулировать перистальтику кишечника и кровобращение в органах малого таза нужно как можно больше двигаться. В первые сутки после операции можно делать гимнастику в лежачем положении.

Упражнения могут быть такими:

Потягивать носочки на себя, от себя;
Сгибать ноги в коленях;
Сжимать ягодицы;
Сжимать мышцы тазового дна на 5-10 секунд;
Поворачивать корпус с бока на бок.

Бандаж после кесарева помогает облегчить боль во время движения

Выписывают из родильного дома на 7-8 сутки после снятия швов, предварительно сделав УЗИ матки, чтобы убедиться, что инволюция происходит нормальными темпами.

Что происходит с организмом после выписки из роддома

Восстановительный период после кесарева продолжается и после выписки из роддома. Маме нужны помощники по хозяйству. Самой же важно больше отдыхать и налаживать грудное вскармливание.

Сможет ли мама кормить грудью после кесарева зависит только от того, как часто она прикладывает ребенка к груди. Организовать кормление по требованию — это правильное решение. Тогда будут вырабатываться окситоцин и пролактин, отвечающие за выработку молока. Гормоны лактации также вызывают сокращения матки.
Первые три месяца после родов поднимать тяжести весом больше 4 кг не разрешается. Максимум, что мама может себе позволить это носить своего ребенка.
Начинать заниматься спортом разрешено не раньше чем через месяц после родов, когда закончатся лохии и заживет шов. Об упражнениях, разрешенных после кесарева, мы писали .
Возвращаться к половой жизни можно через 1,5-2 месяца, когда закончатся послеродовые выделения. Контрацепция после КС — это вопрос первой необходимости. Нужно выждать перерыв не меньше чем 2-2,5 года. За это время шов на матке заживет. Если поспешить, то есть риск расхождения шва во время беременности или родов. Презерватив — это наиболее подходящий метод предохранения после родов.
Менструации возобновляются через 2-3 месяца если мама не кормит грудью, и в течение 1-2 лет если кормит ребенка грудным молоком.

Видео: как наладить ГВ после кесарева сечения

Восстановление после кесарева занимает более длительное время, чем после естественных родов. Но чем активнее мама начинает двигаться сразу после операции, тем быстрее протекает процесс заживления швов и инволюции матки.

В современном акушерстве кесарево сечение – наиболее часто производимая родоразрешающая операция. Ее делают под общим или региональным обезболиванием (спинальной или эпидуральной анестезией – при этих видах обезболивания анестетик вводится в спинномозговой канал на уровне поясницы). При проведении такой анестезии обезболивается только нижняя часть туловища. Будущая мама во время операции находится в сознании, может услышать и увидеть своего ребенка сразу после его рождения. После извлечения малыша женщине часто вводят лекарства, чтобы оставшуюся часть операции она спала. В таком случае хирургическое вмешательство переносится легче. Пробуждение происходит на операционном столе. При этом, как правило, женщина чувствует себя хорошо, не ощущает чувства разбитости и дурноты. А при применении общего наркоза женщина приходит в себя в течение 30–60 минут после операции.

Совсем не больно
Перед операцией женщине вводят катетер в мочевой пузырь, а также катетер (тонкую трубочку) в вену руки. Катетер из мочевого пузыря обычно извлекают в конце первых суток, эта процедура совершенно безболезненна. Катетер в вене локтевого сгиба находится до тех пор, пока есть необходимость во внутривенном введении лекарственных препаратов.

Первые сутки после кесарева сечения – палата интенсивной терапии

После операции женщину переводят в палату интенсивной терапии, где она находится под наблюдением медицинского персонала. В палате установлено оборудование, которое дает возможность постоянного наблюдения за состоянием молодой мамы, и, самое главное, за ее самочувствием следят акушер-гинеколог и анестезиолог-реаниматолог.

После окончания операции на низ живота прикладывается пузырь со льдом на 1,5–2 часа с целью профилактики кровотечения и образования послеоперационных гематом (кровоизлияний), улучшения сокращения матки, снятия послеоперационного отека тканей.

Через 2–3 часа после операции женщине необходимо начинать двигать руками и ногами, поворачиваться в постели. Садиться и ходить по палате разрешают уже через 5–6 часов после операции.

После кесарева сечения женщине вводят ряд медикаментозных препаратов:

проводят внутривенное вливание жидкостей, чтобы восполнить кровопотерю и восстановить водно-электролитный баланс. После операции, как правило, остается внутривенный катетер (трубочка, введенная в локтевую вену). По этому катетеру с помощью капельницы и поступает жидкость. Если операция кесарева сечения прошла без осложнений, то капельница остается на 2–3 часа;
назначаются наркотические анальгетики, поскольку боль в области шва бывает довольно сильной. Эти препараты вводятся 1–2 раза в день в течение первых 2–3 суток, а затем постепенно отменяются. Они обеспечивают необходимую степень обезболивания;
сокращающие матку средства (окситоцин) вводят внутривенно в капельницу или внутримышечно 2 раза в сутки;
проводится профилактика инфекционных послеоперационных осложнений после кесарева с помощью антибактериальных препаратов. Первую дозу антибиотика вводят внутривенно сразу после перевязки пуповины и повторно через 6–12 часов в течение первых суток после операции. В случае если женщина принадлежит к группе высокого риска по развитию инфекционно-воспалительных осложнений после кесарева (например, если во время беременности были обнаружены инфекции мочеполовых путей, с момента излития вод до операции прошло более 12 часов и т. д.), введение антибактериальных препаратов продолжают в течение 5–7 суток. Если операция была плановой, прошла без осложнений, то возможно однократное введение антибиотиков во время операции. В любом случае применение антибиотиков во время операции и после нее, как правило, не влияет на возможность грудного вскармливания. Если необходимо использовать антибактериальные препараты, несовместимые с грудным вскармливанием, доктор обязательно скажет об этом молодой маме и объяснит, как нужно себя вести, чтобы сохранить возможность кормления ребенка грудным молоком по окончании лечения.

В первые сутки после кесарева проводится терапия, направленная на восстановление работы кишечника. Для этого к вводимым растворам обязательно добавляются стимуляторы сократительной деятельности кишечника (препараты калия и др.). В конце первых – начале вторых суток после операции назначается очистительная клизма для активизации работы кишечника.

В день после кесарева сечения разрешается только пить, кушать нельзя. Такое ограничение нужно для того, чтобы минимизировать нагрузку на желудочно-кишечный тракт. Пить можно воду с лимонным соком или минеральную воду без газа.

В раннем послеоперационном периоде проводится профилактика образования тромбов в сосудах нижних конечностей: вводятся лекарственные препараты, препятствующие образованию тромбов, рекомендуется бинтование ног перед операцией или использование специальных компрессионных чулок – эта мера улучшает венозный отток от ног, помогая продвижению крови по венам. Носить эластические бинты или чулки желательно не менее семи дней после родов.

Если операция прошла благополучно, у мамы и малыша нет никаких осложнений, то впервые ребенка могут принести на кормление уже в палату интенсивной терапии, правда, в большинстве роддомов это не принято, и чаще кроху приносят к маме уже в послеродовое отделение.

После кесарева сечения: послеродовое отделение

В конце первых – на вторые сутки после кесарева сечения женщину переводят в обычную палату послеродового отделения. Ей разрешают садиться и ходить по палате. Также на 2-е сутки продолжается введение инфузионных растворов. В случае применения лекарственных средств, которые могут оказать негативное воздействие на новорожденного, грудное вскармливание рекомендуют начинать позже, после окончания их действия.

В течение 6–7 дней лечащий врач осматривает послеоперационный шов, а медсестра 1 раз в день перевязывает и обрабатывает его растворами антисептиков. Снимают швы, как правило, на 5–7-е сутки после операции.

Для оценки состояния молодой маме назначают различные анализы крови. На 5–6-е сутки после операции выполняется ультразвуковое исследование органов малого таза, которое позволяет судить о размерах матки, состоянии послеоперационных швов, наличии гематом, сгустков крови, величине и содержимом полости матки.

После родов матка представляет собой обширную рану. Процесс заживления сопровождается наличием выделений из половых путей – лохий. После кесарева сечения так же, как и после естественных родов, лохии сначала выходят кровянистыми, затем сукровичными (коричневато-розовыми) и выделяться они будут в течение 6–8 недель после родов. Женщине рекомендуется проводить туалет наружных половых органов после каждого мочеиспускания, дефекации, менять гигиеническую прокладку каждые 2–4 часа.

Особенности питания после кесарева

Нагрузку на желудочно-кишечный тракт в послеоперационном периоде надо увеличивать постепенно. На вторые сутки можно есть отварное мясо, каши, нежирный бульон, пить сладкий чай. Начиная с третьих суток мама может себе позволить уже более полноценное питание с учетом кормления грудью.

Поддержка для живота после кесарева

Сразу после перевода в послеродовое отделение можно начать носить послеоперационный бандаж. Он надевается поверх асептической повязки. Послеоперационный бандаж фиксирует швы, мышцы живота, уменьшает болезненность в области шва, вероятность возникновения грыж. Носить бандаж необходимо в течение 2 месяцев после операции.

Кормление грудью после кесарева сечения

Кормление грудью разрешают в зависимости от традиций учреждения, состояния мамы и ребенка на 1–3-и сутки после операции. Становление лактации после операции кесарева сечения почти не отличается от таковой у женщин, родивших естественным путем. Если операция была плановой (проведенной до развития самопроизвольной родовой деятельности), то молоко может прийти не на 3–4-е, а на 4–5-е сутки, но молозиво начинает выделяться сразу после операции.

Удобнее всего в первые дни после кесарева сечения кормить малыша лежа на боку. В такой позе на послеоперационный шов будет оказываться наименьшее воздействие. В дальнейшем возможно кормить кроху в положении сидя или стоя.

При нормальном течении послеоперационного периода маму выписывают из родильного дома на 6–7-е сутки.

После возвращения домой

Через 10–12 дней после выписки из роддома желательно посетить акушера-гинеколога в женской консультации, чтобы убедиться, что восстановление после операции происходит нормально.

Окончательное восстановление после кесарева сечения

Окончательное заживление послеоперационной раны на матке и формирование рубца происходят в течение 8 недель после родов. В эти сроки рекомендуется еще раз посетить акушера-гинеколога. При этом обязательно надо сделать контрольное ультразвуковое исследование органов малого таза, чтобы проверить состояние полости матки и послеоперационного рубца.

Менструации после операции кесарева сечения восстанавливаются так же, как и после естественных родов. Если женщина кормит малыша грудью, то менструации возвращаются через 6–12 месяцев после родов, в случаях когда ребенок находится на искусственном вскармливании – обычно через 8 недель после родов.

При возобновлении сексуальных отношений необходимо применять контрацептивные средства, выбрать которые поможет врач. Аборт, производимый в течение 1–2 лет после операции, значительно ухудшает прогноз последующих беременностей. Считается, что оптимального состояния рубец (полное восстановление мышечного слоя) на матке достигает через 2–3 года после операции. Именно через этот промежуток времени рекомендуется планировать последующую беременность.

После кесарева сечения рекомендуется половой покой в течение 2 месяцев после операции.
В течение 2 месяцев после операции нежелательно поднимать тяжести больше 3–4 кг (вес ребенка).
Обязательно соблюдайте правила личной гигиены: принимать душ желательно не реже 2 раз в сутки, при этом область шва не следует тереть мочалкой. После душа 1 раз в день рекомендуется обрабатывать область послеоперационного рубца с помощью антисептических растворов (бриллиантовый зеленый, 70%-ный раствор этилового спирта). После обработки на область шва накладывается одноразовая антисептическая повязка для предотвращения трения шва об одежду. После полного исчезновения корочек (в среднем через 10–14 дней после операции) в области послеоперационного шва повязку можно в дальнейшем не накладывать.
В меню женщины, перенесшей операцию кесарева сечения и кормящей грудью, должно быть достаточное количество белков, так как именно они являются главным строительным материалом для синтеза факторов иммунитета и гемоглобина. Также белки в большом количестве входят в состав грудного молока. Много белка содержится в мясе, рыбе, твороге, молоке, сыре. При этом мясо и рыба должны быть нежирными, приготовленными в отварном виде или на пару. Сыр нужно выбирать неострый.
В течение 2 месяцев после операции нельзя качать мышцы брюшного пресса, так как существует вероятность расхождения швов. Но уже через 1 месяц можно приступать к легким физическим упражнениям, направленным на восстановление общего тонуса организма. Для начала можно заниматься по 15–20 минут с последующим увеличением времени занятий до 40 минут в день.

Дыхательная гимнастика

Уже через 2 часа после операции можно проводить дыхательную гимнастику, направленную, прежде всего, на профилактику застойных процессов и воспалительных осложнений в легких, которые могут возникнуть из-за того, что женщина в течение относительно долгого периода находилась в положении лежа. Особенно актуальны эти упражнения при общем наркозе, когда в дыхательные пути вводится трубка, она раздражает дыхательные пути, в них образуется повышенное количество слизи, которая является питательной средой для болезнетворных микробов. Дыхательную гимнастику проводит медицинская сестра. Она заключается в сочетании фаз дыхания (вдоха и выдоха) с определенной частотой. С этой целью можно также использовать надувание воздушного шарика.

На сегодняшний день беременность, наступившая после предыдущего оперативного родоразрешения, перестала быть редкостью. Вопросом больше становится не столько удовлетворение желания иметь еще одного малыша, сколько промежуток, который перед этим необходимо выдержать женщине. Кроме того, при подготовке и ведении беременности после кесарева сечения существуют важные моменты, и это необходимо учитывать будущей маме.

Содержание:

Что представляет собой операция кесарева сечения

Оперативное родоразрешение, суть которого сводится к рассечению стенки матки и извлечению через него новорожденного, носит название кесарево сечение. На рассеченный участок накладываются швы, а в процессе заживления раны образуется рубец. Рубцуется рана через 3-4 месяца, полное же восстановление матки происходит через год после проведения операции. Для безопасного течения повторной беременности врачи советуют планировать ее по прошествии двух лет после перенесенной операции, но не ранее.

Ранняя беременность может привести к различным патологиям, среди которых наиболее частыми являются следующие:

расхождение рубца в период вынашивания ребенка или при естественных родах;
прикрепление плаценты к рубцу;
отслоение плаценты на любом сроке беременности;
заниженное расположение плаценты.

Если между беременностями выдержан надлежащий срок, то проблем с вынашиванием малыша, как правило, не возникает. В противном случае есть большой риск расхождения маточного шва, что приводит к гибели плода, а при неоказании своевременной медицинской помощи – и матери.

Особенности планирования беременности

Беременность после кесарева сечения – это часто немалый риск, однако при правильном подходе и постоянном наблюдении врачом она проходит благоприятно. Решение о возможности выносить малыша в данном случае принимает гинеколог, для чего оценивается общее состояние женщины, причины, которые привели к операции, и, наиболее важное, состояние маточного рубца.

Первым этапом планирования врачи называют контрацепцию , так как повторная ранняя беременность может быть прервана по медицинским показаниям, что крайне неблагоприятно скажется на состоянии маточного рубца.

Не ранее, чем через полгода, а лучше год после оперативного родоразрешения, проводятся следующие исследования, дающие объективную оценку состояния рубца:

Осмотр гинеколога с пальпированием шва, где определяется общее его состояние. При пальпации врач способен определить, достаточно ли сформирован рубец, есть ли на нем размягченные участки, присутствует ли болезненность.
Гистерография, или рентгеновские снимки, выполненные в нескольких проекциях. Контрастное вещество, вводимое перед процедурой в полость матки, помогает определить состоятельность рубца.
Гистероскопия, или визуальная диагностика полости матки, проводимая с помощью оптического прибора. Данный метод позволяет диагностировать любые внутриматочные патологии и определить то, из какой ткани сформирован рубец.

Нельзя думать, что по прошествии долгого времени беременность после кесарева сечения можно планировать, не пройдя перечисленные исследования. Врач обязательно должен осмотреть образовавшийся на матке рубец, оценить его состояние и сделать заключение о том, из какой ткани он образовался.

Повторная беременность разрешается, если установлено, что рубец сформировался полностью из мышечной ткани, при этом он должен быть практически незаметен. Если же в образовавшемся рубце присутствует или преобладает соединительная ткань, то такой рубец считается несостоятельным, и повторная беременность в этом случае не будет разрешена. Несостоятельный рубец может разойтись при растягивании матки, так как он не способен выдержать нагрузку, которую несет беременность, часто размягчается и расходится.

Стоит помнить и том, что беременность после трех операций кесарева сечения вовсе не допустима. Уже после второй операции врач, скорее всего, предложит роженице воспользоваться кардинальным методом контрацепции – стерилизацией , или перевязыванием маточных труб .

Видео: Врач акушер-гинеколог об осложнениях от кесарева сечения и планировании беременности после операции.

Ведение беременности

Беременные с перенесшей операцией кесарева сечения относятся к так называемой группе риска по ведению беременности и дальнейшему родоразрешению. Такие женщины чаще посещают ведущего их врача, им назначаются дополнительные методы обследования, особенно в третьем триместре беременности:

На осмотре гинеколог регулярно проверяет рубец на болезненность, используя метод пальпации. Любые размягчения или, напротив, уплотнения вызывают настороженность и дают основания для госпитализации.
Состояние рубца на матке регулярно исследуется при помощи УЗИ-диагностики вагинальным датчиком, поэтому беременным группы риска чаще назначается данный вид обследования.
Часто плацента крепится к рубцу на матке, что сказывается на кровотоке и питании плода. Допплерогфия помогает вовремя определить возможные риски и назначить необходимую терапию.
Особое внимание уделяется беременной женщине, если она ожидает двух или более малышей. Риск истончения даже правильно и хорошо сформированного рубца увеличивается.
На 34-35 неделе беременности после кесарева сечения женщине предлагается стационарное пребывание, так как это время наиболее интенсивного роста и развития плода, приводящее к усиленному растяжению матки. Маточный рубец в этот период выдерживает наибольшие нагрузки, и риск его расхождения значительно возрастает. При любом подозрении на патологию проводится операционное родоразрешение.

Наибольший риск при ведении беременности составляет несостоятельный рубец, не способный выдерживать нагрузки или сопротивляться им при растяжении матки. Это приводит к расхождению рубца в процессе вынашивания ребенка, поэтому такую беременность врачи предлагают прервать, если это происходит на ранних сроках, или же принимают решение о повторном кесаревом сечении, если угроза расхождения шва возникает в третьем триместре.

Роды после кесарева сечения

Влагалищные, или естественные роды после кесарева сечения считаются возможными в том случае, если причина предшествующей операции заключалась в особенностях течения беременности: например, неправильное положение плода или слабая родовая деятельность. В любом случае, данное решение принимает только врач на основании проведенных исследований и наблюдений.

Если для последующего кесарева сечения нет особых предписаний, то и для женщины, и для ребенка более предпочтительными являются естественные роды. Однако стоит учитывать и то, что при повторной беременности, наступившей после кесарева сечения через год или даже менее, врач не разрешит влагалищные роды, и родоразрешение пройдет путем кесарева сечения. Это еще один аргумент в пользу того, чтобы выждать минимальный промежуток между беременностями.

Возможность естественных родов зависит еще и от того, какое кесарево сечение было произведено в предыдущий раз. При продольном рубце (так называемое классическое кесарево сечение) естественные роды считаются недопустимыми. При наличии поперечного рубца и отсутствии противопоказаний может рассматриваться возможность влагалищных родов.

Разрешаются естественные роды в следующих случаях:

рубец сформирован правильно, риска расхождения его в родах нет;
плацента локализуется не на рубце;
при поперечном рубце;
вес плода не превышает 3,5 кг;
в матке находится один плод;
предыдущее кесарево сечение было вызвано особенностями течения беременности.

Врачи принимают решение о том, каким способом будут проведены роды, после 35 недель. Для этого оценивается не только состояние рубца, но и размер и положение плода, расположение плаценты относительно рубца и зева матки. Стоит отметить, что при беременности, наступившей после двух оперативных родоразрешений, вопрос о естественных родах в третий раз закрывается.

Так устроен наш мир, что человек за время своей жизни должен преодолеть множество трудностей, особенно это относится к слабому полу. Нельзя исключать такие испытания, как беременность и родовой процесс. Довольно часто возникают ситуации, когда ребенка из чрева женщины нужно «доставать» посредством кесарева сечения.

Такое завершение беременности многие представительницы слабого пола считают более предпочтительным, поскольку они или не знают или забывают о потенциальной угрозе осложнений после кесарева сечения.

Конечно же, женщина должна помнить и о том, насколько тяжелой и продолжительной будет послеоперационная реабилитация, сколько потребуется терпения, упорства и сил.

Отрицательные моменты родоразрешения посредством кесарева сечения

Бесспорно, абдоминальное родоразрешение уже давно не является операцией отчаянья, когда для облегчения появления ребенка прибегали ко всем возможным техникам. Соответственно, снизился и риск возникновения послеоперационных осложнений, осложнений во время самой операции и в ходе реабилитации.

Однако предотвращать различные гипотетические последствия после хирургического родоразрешения не только можно, но и нужно. Процент возникновения последствий после операции прямопропорционален:

методике выполнения операции;

времени, которое было затрачено на операцию;

антибиотикотерапии после операции;

качеству шовного материала;

квалификации хирурга и другим факторам, которые могут оказывать влияние на операцию в послеоперационном периоде.

Стоит отметить, что любое кесарево сечение (даже если оно выполнено идеально) не может пройти бесследно для ребенка и матери. Варьируются только количественные показатели последствий.

Последствия кесарева сечения для матери

Шов на передней брюшной стенке.

Наличие неэстетичного и грубого рубца на передней брюшной стенке несет массу отрицательных эмоций. Хотелось бы, чтобы подобный отрицательный момент являлся для женщины единственным, ведь главная цель – это не физическая красота, а здоровые мама и малыш в итоге.

Не стоит расстраиваться относительно «изуродованного живота», ведь сегодня существуют методики, при помощи которых можно сделать внутрикожный шов (ушивающий кожу) или выполнить разрез в надлобковой области (поперечный разрез), что позволит женщине без опаски носить даже купальник.

Образование кожного (широкого, выпуклого или незаметного) рубца зависит от секреции организмом определенных ферментов. К сожалению, у одних – их вырабатывается больше, у других меньше, вследствие чего и формируется келоидный рубец. Но даже и в таком случае не нужно расстраиваться, ведь современная медицина предлагает массу способов избавиться от рубца (к примеру, лазерная коррекция, «шлифовка» рубца).

Спаечная болезнь.

После любого хирургического вмешательства в брюшной полости происходит образование спаек. Особенно высокий риск развития спаечного процесса в случае попадания в живот амниотических вод и крови, при травматичной и долгой операции, а также при осложнениях в течение реабилитационного периода (гнойно-септические заболевания, перитонит, развитие эндометрита).

Соединительнотканные спайки и тяжи, приводят к перетягиванию кишечника, вследствие чего нарушается его функциональность, страдают также связки, удерживающие матку, яичники, трубы. Все это может быть причиной:

неправильного расположения матки (загиб кзади или перегиб), это сказывается на менструальном цикле;

трубного бесплодия;

развитием кишечной непроходимости;

постоянных запоров.

После выполнения 2, 3 кесарева сечений последствия в виде самой спаечной болезни и ее осложнений более вероятны.

Послеоперационная грыжа.

Не исключено и образование послеоперационной грыжи в области хирургического рубца, что связано с недостаточным сопоставлением тканей во время ушивания раны (апоневроз) и течение раннего периода после операции. Иногда может наблюдаться расхождение (диастаз) прямых мышц живота, снижение их тонуса и потеря функциональности:

нарушается пищеварение и появляется боль в области позвоночника;

образовывается пупочная грыжа (пупочное кольцо – это наиболее слабое место в брюшной стенке);

в результате перераспределения нагрузки на остальные мышцы могут смещаться или опускаться внутренние органы (влагалище, матка).

Последствия наркоза.

Решение о необходимости обезболивания в процессе кесарева сечения принимает анестезиолог. Наркоз может быть как внутривенным с использованием интубации трахеи, так и спинномозговая анестезия. Среди частых жалоб при использовании эндотрахеального наркоза отмечают кашель и першение в горле, которые объясняются скоплением слизи в бронхолегочных путях и микротравмами трахеи.

Также выход из общего наркоза достаточно часто сопровождается сонливостью, спутанностью сознания, рвотой (редко), тошнотой. Указанные признаки исчезают в течение нескольких часов. Спинномозговая анестезия может вызвать головные боли, поэтому после такого наркоза пациенткам рекомендуют в течение 12 часов находиться в горизонтальном положении.

При спинальной и эпидуральной анестезии могут происходить повреждения корешков спинного мозга, проявляется это в виде болей в спине, дрожи и слабости в конечностях.

Рубец на матке.

После родоразрешения путем кесарева сечения навсегда остается рубец на матке. Основной критерий маточного рубца – это его состоятельность, которая в значительной степени зависит от течения послеоперационного периода и качества проведения операции.

Истонченный (несостоятельный) рубец на матке может являться причиной угрозы преждевременного прерывания беременности, а в некоторых случаях даже разрыва матки, не только во время родов, но и в процессе вынашивания беременности. Именно поэтому врачи советуют женщинам, которые планируют вторые роды посредством кесарева сечения, выполнить стерилизацию. При третьей операции на перевязке труб настаивают.

Эндометриоз.

Эндометриоз характеризуется тем, что происходит накопление схожих по строению с эндометрием клеток в местах, нетипичных для них. Довольно часто после кесарева сечения появляется эндометриоз на рубце матки, поскольку в процессе ушивания разреза матки клетки из ее слизистой могут попадать на внешнюю строну, в будущем они начинают прорастать в мышечный и серозный слои, появляется эндометриоз рубца.

Известны случаи развития эндометриоза кожного шва.

Эндометриоз может стать причиной будущего бесплодия, но заболевание развивается спустя годы.

Женщины страдают от постоянных болей внизу живота, сила которых зависит от фазы цикла (в процессе месячных боль обычно усиливается).

Проблемы с лактацией.

Многие пациентки после операции испытывают проблемы с процессом становления лактации. Особенно это относится к тем, кто попал на кесарево планово, до начала родов. Прилив молока к железам после кесарева у женщин, попавших на естественные роды и родивших естественным путем, происходит на 3-4 сутки, в противном случае это случается на 5-9 сутки.

Это связано с тем, что в ходе родов организм синтезирует окситоцин, приводящий к сокращениям матки. Этот компонент также отвечает за выработку пролактина, отвечающего, в свою очередь, за синтез и выброс молока.

Становится ясно, что женщина после плановой операции не может обеспечить ребенка молоком самостоятельно, приходится докармливать новорожденного смесями, а это не очень хорошо. Часто у женщин после кесарева сечения развивается гипогалактия (нехватка образования молока) или даже агалактия.

Последствия кесарева сечения для новорожденного

Кесарево сечение отражается и на ребенке. У «кесарят» довольно часто присутствуют проблемы с дыханием.

Во-первых, если операция была проведена под внутривенным наркозом, то определенная часть наркотических препаратов проникает с кровотоком в кровь ребенка, дыхательный центр угнетается, что может привести к асфиксии. Помимо этого, в первые дни и недели мамы отмечают вялость и пассивность малыша, ребенок плохо берет грудь.

Во-вторых, в легких у детей, которые родились посредством кесарева сечения, остается жидкость и слизь, которые в норме выталкиваются во время прохождения плода по родовым путям. В будущем остатки жидкости всасываются в ткани легких, а это является причиной развития гиалиново-мембранной болезни. Остатки жидкости и слизи являются отличным субстратом для размножения патогенных микроорганизмов, в дальнейшем это приводит к дыхательным расстройствам или пневмонии.

Во время родоразрешения естественным путем ребенок находится в состоянии сна. При гипернации физиологические процессы замедляются, что служит защитой новорожденного от перепада давления в момент появления на свет.

При кесаревом сечении малыш сразу попадает во внешнюю среду из разреза в матке, он не подготовлен к этому перепаду давления, как результат – микрокровоизлияния в мозг (специалисты считают, что подобный перепад давления у взрослого человека закончился бы болевым шоком и летальным исходом).

«Кесарята» намного дольше и хуже приспосабливаются к условиям внешней среды, ведь они не испытывают стресс во время прохождения по родовым путям, у них не вырабатываются катехоламины – гормоны, отвечающие за адаптацию к совершенно новым условиям существования.

К отдаленным последствиям относят:

частое развитие пищевых аллергий;

повышенную возбудимость и гиперактивность кесаренных детей;

плохую прибавку веса.

Появляются проблемы со вскармливанием малыша грудью. Ребенок, который питался искусственными смесями, пока женщина отходила от анестезии, проходила курс антибиотикотерапии, становится немотивированным к грудному кормлению, он вяло берет грудь и не хочет прилагать усилия, для того чтобы получить из груди материнское молоко (сосать из бутылочки гораздо проще).

Также специалист считают, что после кесарева сечения отсутствует психологическая связь между ребенком и матерью, которая в норме образуется во время естественного родового процесса и закрепляется во время раннего прикладывания к груди (сразу после рождения и рассечения пуповины).

Восстановление после кесарева сечения

Сразу по окончании операции женщину переводят в отделение интенсивной терапии, где она находится в течение суток под пристальным контролем медицинского персонала. В это время требуется приложить лед на область живота и ввести обезболивающие препараты. После кесарева сечения должно сразу начинаться оздоровление организма:

Двигательная активность.

Чем раньше новоиспеченная мама восстановит двигательную активность после операции, тем быстрее восстановится ее привычный ритм жизни.

Первые сутки, особенно если применялась спинномозговая анестезия, женщина должна соблюдать постельный режим, однако он менее строгий и двигаться можно.

Нужно переворачиваться с одного бока на другой прямо в постели, выполнять упражнения для ног:

поочередно сгибать ноги в коленном суставе, а затем выпрямлять ее;

прижимать колени друг к другу, а затем расслаблять их;

выполнять вращательные движения стопами в разные стороны;

потягивать пальцы ног на себя.

Каждое упражнение должно выполняться не менее 10 раз.

Сразу нужно начать выполнять упражнения Кегеля (периодическое сжимание и расслабление мышц влагалища), они способствуют укреплению мышечной системы тазового дна и являются профилактикой возможных проблем с мочеиспусканием.

Вставать с постели можно по прошествии суток. Для выполнения подъема нужно повернуться на бок, спустить ноги с кровати, далее, упираясь руками приподнять верхнюю часть туловища и присесть.

Вставать с кровати нужно только под наблюдением медсестры. Ранняя двигательная активность стимулирующе влияет на перистальтику кишечника, предотвращая этим образование спаек.

Кожные швы ежедневно обрабатывают растворами антисептиков (перманганатом калия, бриллиантовым зеленым, 70% спиртом), меняется повязка. Снятие швов выполняется на 7-10 день после кесарева сечения (исключением является внутрикожный шов, который самостоятельно рассасывается спустя 2-2,5 месяца).

Для того чтобы рубец лучше рассасывался и не возникало келоида, врачи рекомендуют обрабатывать швы гелями («Контрактубекс», «Куриозин»). Принимать душ можно после снятия швов и заживления кожного рубца, примерно через 7-8 суток (запрещено тереть мочалкой шов), бани и ванны нужно отложить на 2 месяца (до тех пор, пока не заживет маточный рубец).

Питание и кишечные газы.

Отхождение газов – это один из важных элементов восстановления функций кишечника. После кесарева сечения следует соблюдать определенную диету. В первые сутки допускается употребление только минеральной воды без газов или воды с лимонным соком. На вторые сутки можно принимать куриный или мясной бульон, кефир, прокрученное мясо, нежирный творог.

После самостоятельного опорожнения кишечника, обычно это происходит на 4-5 день, женщину переводят на обычное питание. Не стоит сдерживать газы, для их более легкого отхождения нужно выполнять поглаживающие движения по часовой стрелке, далее перевернуться на бок, отвести ногу и облегчиться. При возникновении запоров можно прибегнуть к использованию «Микролакса» или глицериновых свеч, они должны быть разрешены для использования во время лактации и вскармливания грудью.

Бандаж.

Ношение бандажа в значительной степени облегчит жизнь женщины в первые дни после кесарева сечения. Но не нужно злоупотреблять этим приспособлением, для того чтобы восстановление мышечного тонуса передней брюшной стенки прошло быстро и полноценно, бандаж необходимо периодически снимать и постепенно удлинять периоды нахождения без этого приспособления.

Кашель.

После операции женщины достаточно часто страдают от кашля, особенно если использовалась эндотрахеальная анестезия. При этом боязнь, что швы разойдутся во время кашля, заставляет многих сдерживаться. Для того чтобы усилить швы, можно прижать к ним подушку или выполнить перевязку полотенцем, далее глубоко вдохнуть и полностью выдохнуть, произведя звук, похожий на «гав».

Физическая нагрузка и восстановление упругости передней брюшной стенки.

После родов путем кесарева сечения пациентке ограничивают подъем тяжестей до пределов 3-4 кг в течение 3 месяцев. Поднимать и ухаживать за ребенком не запрещено, а наоборот только приветствуется. В тоже время вся домашняя работа, которая связана с приседаниями, наклонами, должна быть поручена другому члену семьи.

Через месяц после кесарева сечения можно начинать физические занятия с легких гимнастических упражнений. После операции для восстановления живота качать пресс можно начинать не раньше, чем через полгода. По большому счету, обвисший живот сам войдет в норму спустя 6-12 месяцев (мышцы и кожа станут упругими, и восстановится их тонус).

Занятия спортом с целью восстановления фигуры после операции (йога, бодифлекс, аэробика, фитнес) нужно проводить только после консультации у врача и только под контролем инструктора, не ранее чем через 6 месяцев. Занятия бодифлексом отлично справляются с задачей восстановления фигуры и живота, достаточно 15 минут в день.

Сексуальная жизнь.

Возобновлять половые контакты можно спустя 1,5-2 месяца после проведения операции (срок такой же, как и при естественных родах). Такой период воздержания требуется для заживления места прикрепления плаценты к матке и маточного шва.

Важно подумать о контрацепции еще до начала активной половой жизни. После перенесения операции внутриматочную спираль можно устанавливать только после 6 месяцев с момента операции, при этом выполнение аборта является строжайшим противопоказанием, поскольку происходит повторная травматизация рубца и может развиться его несостоятельность.

Менструальный цикл.

Отличий в восстановлении цикла после кесарева сечения и родов естественным путем нет. Если проводится грудное вскармливание новорожденного, менструации могут начаться спустя 6 месяцев после родов или еще позднее. Если лактация отсутствует, менструальный цикл восстанавливается через 2 месяца.

Следующая беременность.

Акушеры рекомендуют воздержаться от новой беременности в течение, как минимум, двух лет, а лучше всего не менее трех. За этот временной промежуток женщина успевает полностью восстановиться как психологически, так и физически. Также необходимо полное заживление рубца на матке.

Наблюдение у гинеколога.

Все женщины после кесарева сечения в обязательном порядке ставятся на учет в женской консультации, наблюдение проводится в течение 2 лет. Первая явка после кесарева сечения должна быть выполнена не позднее, чем через 10 дней. Обязательно проведение УЗИ матки. После окончания лохии (6-8 недель) выполняется второй визит. Визит в полгода необходим для оценки заживления рубца на матке, последующие визиты к гинекологу должны осуществляться, как минимум, один раз в полгода.

Сразу после операции вас переведут в специальное отделение, где за вами будут ухаживать опытные медсестры. Если операция пройдет без особенностей и вы будете хорошо себя чувствовать, то уже спустя несколько часов к вам принесут вашего ребенка. Вы можете попытаться покормить его грудью: прикладывание к груди в первые часы после рождения полезно, если вы планируете наладить грудное вскармливание. Многие молодые мамы замечают, что кормление лежа на боку наиболее комфортно после операции кесарева сечения. Попросите персонал помочь вам с этим и не стесняйтесь спрашивать совета.

Кровотечение из влагалища может быть достаточно сильным, поэтому вам понадобятся специальные прокладки для молодых мам. Более-менее выраженные кровянистые выделения могут наблюдаться в первые несколько недель после родов – неважно, были ли они естественными, либо путем кесарева сечения.

Специалисты рекомендуют встать с кровати уже в первые сутки после операции. Первое время будет достаточным медленно пройтись до туалета и обратно. Ходьба ускоряет процесс восстановления после операции, а также предупреждает образование тромбов и стимулирует работу кишечника.

На следующий день после операции, врачи, как правило, разрешают принять душ . Вам не нужно прикасаться к швам, но при этом не страшно, если они намокнут. После душа швы можно промокнуть мягким полотенцем или даже просушить феном в режиме подачи холодного воздуха. Вы сможете принять ванну не раньше, чем через 7-10 дней после операции, когда рана заживет.

Боль после операции кесарева сечения может быть достаточно сильной, и чтобы молодая мама могла посвятить себя новорожденному, ей следует принимать обезболивающие лекарства. Обязательно обсудите этот вопрос со своим врачом, принимая во внимание тот факт, что не все лекарства совместимы с грудным вскармливанием.

Швы , наложенные на кожу, возможно, придется снять накануне выписки из больницы. Если вам были наложены саморассасывающиеся швы, то их снимать не нужно.

Многие мамы интересуются, на какой день после кесарева выписывают из больницы . Ответ на этот вопрос зависит от причин, по которым было произведено кесарево сечение, а также от того, как прошла операция, и как себя чувствуют молодая мама и новорожденный. После планового кесарева сечения, которое прошло без каких-либо особенностей и осложнений, выписывают, обычно, на 6-7 день (в некоторых странах на 3-4 день).

Что будет после выписки из больницы: ответы на часто задаваемые вопросы

Можно ли носить ребенка на руках после кесарева сечения?

Вы можете носить своего малыша на руках столько, сколько потребуется. Благо, новорожденные весят не больше 3-4 кг, а такая нагрузка безопасна для молодой мамы, перенесшей операцию. В то же время, в течение минимум 2 недель после операции воздержитесь от ношения любых тяжестей, вес которых превышает вес вашего малыша.

Можно ли кормить грудью после операции кесарева сечения?

Да, кесарево сечение не является противопоказанием или препятствием для грудного вскармливания. Для вашего малыша нет ничего полезнее грудного молока, поэтому не отказывайте ему в этом.

Нужно ли носить бандаж после кесарева сечения?

Хотя некоторые гинекологи рекомендуют приобрести бандаж и носить его в первые недели после кесарева сечения, это не обязательно. Считается, что бандаж помогает быстрее восстановиться после операции и уменьшить размеры живота, однако, далеко не всем женщинам удобно ходить в бандаже долгое время.

Сколько будут идти выделения после кесарева сечения?

Лохии (выделения после родов) могут длиться до 6 недель. Обильные выделения в норме длятся не более 2 недель, а затем кровотечение после кесарева постепенно уменьшается. На все время лохий используйте , но ни в коем случае не .

Как долго болит шов после кесарева сечения?

Как правило, самые сильные боли в области шва женщина испытывает в первые 2-3 дня после операции, а затем боль постепенно стихает. Небольшие боли при прикосновении в области шва обычно сохраняются на протяжении 4-6 недель. В течение нескольких месяцев (до полугода) кожа в области послеоперационного рубца может быть онемевшей.

Как ухаживать за швом после кесарева сечения?

В первые дни после выписки повязку в области шва следует менять один раз в сутки или чаще, если повязка намокает или загрязняется. Ваш лечащий врач подробно объяснит, как делать перевязки в домашних условиях.

Можно ли принимать ванну после кесарева сечения?

Откажитесь от ванн до тех пор, пока шов не заживет. Обычно, на это уходит 7-10 дней. В эти дни вы можете принимать душ, не боясь намочить кожу в области шва.

Когда можно заняться спортом после кесарева сечения?

Вы можете вернуться к своей обычной активности не ранее, чем через 6 недель после операции. Перед тем, как перейти к более интенсивным нагрузкам, проконсультируйтесь со своим врачом.

Плавание является одним из лучших методов быстрого восстановления после операции кесарева сечения. Вы можете записаться в бассейн тогда, когда закончатся лохии и рубец на коже затянется.

Когда можно заняться сексом после кесарева сечения?

Может ли женщина забеременеть после кесарева сечения?

Беременность может наступить уже в первые месяцы после кесарева сечения, даже если женщина кормит грудью, поэтому обязательно позаботьтесь о .

Можно ли поставить внутриматочную спираль после кесарева сечения?

Внутриматочная спираль это отличный метод контрацепции в послеродовом периоде, который не противопоказан при грудном вскармливании. можно будет установить не ранее, чем через 6 недель после родов, когда матка уменьшится до первоначальных размеров.

Последствия кесарева сечения

В подавляющем большинстве случаев операция кесарева сечения проходит успешно и не вызывает серьезных последствий. Однако, не стоит забывать о том, что кесарево сечение это хирургическая операция, и, как и любая другая операция, может быть сопряжена с определенными рисками: инфекционные осложнения, кровотечения, образование тромбов, повреждения внутренних органов, необходимость пребывания в отделении интенсивной терапии и более длительное пребывание в больнице.

Как правило, рождение путем кесарева сечения не имеет последствий для ребенка. Тем не менее, существует небольшой риск повреждений во время извлечения ребенка из утробы, что в редких случаях приводит к развитию двигательных расстройств (детский церебральный паралич).

Беременность и роды после кесарева сечения

Многие молодые мамы, перенесшие операцию кесарева сечения, интересуются, через какое время они могут вновь попытаться зачать ребенка. Большинство гинекологов придерживаются мнения, что оптимальный интервал между беременностями составляет от 18 до 23 месяцев , а лучше всего подождать минимум 2 года. Это время необходимо молодой маме, чтобы как следует восстановиться после беременности и последующей серьезной операции, а также для того чтобы на рубец на матке успел окончательно сформироваться.

Что делать, если беременность наступила раньше, чем через 2 года после кесарева?

Ранняя беременность после кесарева действительно сопряжена с повышенным риском осложнений, таких как разрыв матки, преждевременные роды и рождение ребенка с низким весом. Тем не менее, известно множество случаев успешного исхода ранней беременности после кесарева сечения . Очевидно, что для хорошего результата вам следует тесно сотрудничать со своим врачом и внимательно прислушиваться к его советам.